平时接诊中,术后患者问得最多的问题就是:医生,我这植入的钢板到底要不要取啊?如果要取,什么时候取呢?为什么他的取我的不取?为什么我要取他不用取?医生多是根据经验判断,你这个要取,他那个不用取。结果有的医生说可以,有的医生说不要,患者一头雾水,到底取不取?在这儿就跟大家聊一聊,植入体内的钢板到底取不取?内容比较多,分几次跟大家好好讲一讲这钢板的学问。要回答开篇的那个问题,首先就要跟大家科普一下这钢板的材质。所谓的钢板,实际上要打上一个引号:“钢”板。什么是钢?说到钢,就不能不说说他的祖宗——铁。百度百科上给出的解释:钢,是对含碳量质量百分比介于0.02%至2.06%之间的铁碳合金的统称。钢的化学成分可以有很大变化,只含碳元素的钢称为碳素钢(碳钢)或普通钢;在实际生产中,钢往往根据用途的不同含有不同的合金元素,比如:锰、镍、钒等等。定义这么复杂,概括下来就一句话:钢是掺有其它元素的铁合金。那么骨科手术植入人体的钢板是铁合金材质的吗?事实上,骨科手术用到的所谓“钢”板实际上成分非常复杂,远远不是铁合金那么简单,而且随着生物材料学的发展,新材料不断涌现,将来也将会有越来越多的性质更优良的材料应用于临床,造福于患者。植入体内的“钢”板长期浸泡在血液、淋巴液、关节润滑液等体液之中,而体液含有有机酸、无机盐、Na+、K+、Ca2+、Cl-等复杂成分,使用时间长达几年甚至几十年之久,这些都给材料提出了严格甚至苛刻的要求:首先要具备与人体组织和体液有良好的相容性,其次还要有耐蚀性和化学稳定性。此外还要承受人体的各种机械动作,因而在力学上应具有适宜的强度、韧性、耐磨性和耐疲劳性能。对于生产来说,还要容易加工成各种复杂形状,价格便宜和使用方便。这么多苛刻条件,目前能达到要求并且普遍使用的骨科内植物材料有三种:不锈钢、钴合金和钛合金。先说说不锈钢。虽然都是铁合金,但手术用的不锈钢和我们平时生活中用的不锈钢还是有很大差别。骨科用的不锈钢主要是混杂了镍铬的不锈钢,优点是成本低,价格便宜,强度大,缺点是同等强度下体积大,更厚重,耐腐蚀性不如其它钛合金,所以在骨科中多用于肌肉丰富部位的固定,如大腿、上臂等。因为便宜,所以好用。目前用的最多的材料就是不锈钢了,从这个意义上讲,称其为钢板也没错。银光闪闪的钢板闪亮登场!接下来说说钴合金。钴合金成分为钴铬钼,因其具有最佳的耐磨性能而广泛用于人工关节制造。我们平时用的人工关节多是这种材料。人工髋关节最后讲讲钛合金。钛因其优异的组织相容性和较高的强度而备受青睐。纯属钛由于太软,较少单独使用,而钛合金的强度明显提高。目前用的钛合金“钢”板厚度薄、强度大(等体积情况下),多用于表浅部位的骨折固定,如桡骨远端,胫腓骨等。鼎鼎大名的PHILOS肱骨近端钢板了解了这么多骨科钢板的材料学知识,相信你对骨科用的“钢”板有了一个初步的了解。后续我会继续为广大病友解读“钢”板到底取不取的问题,欢迎继续关注!
拇外翻是拇趾向外侧偏斜角度大于10°~15°。它可同时合并有拇趾近节基底向外侧半脱位,第1跖骨头内侧隆起形成形成骨赘,皮肤和鞋面摩擦形成胼胝,皮下组织和关节囊间形成拇囊,反复摩擦刺激形成拇囊炎(21-1)。第1趾骨内翻即第1~2跖骨间夹角大于9°。如果拇外翻严重,拇跖趾外翻角大于30°~35°时,可发生拇趾旋前,此时伴有籽骨向外移位。拇展肌向跖侧滑移而失去对抗拇外翻的力量。拇长肌腱、拇长屈肌腱和拇短屈肌腱外侧头呈弓弦样紧张。加强了拇外翻的力量。拇外翻的发生可能与穿鞋不合适有重要关系。另外,扁平足,第1跖骨关系不协调,如第1跖骨头呈圆球形,第1跖骨过长、过短。胫后肌腱止点变异,部分纤维扩展到拇收肌斜头和拇展屈肌的腓侧部分,从而增加了后二肌的联合肌腱的收缩力,第1~2跖骨基底间有异常骨突等因素,在拇外翻发病中起一定作用。类风湿关节炎和神经肌肉疾病也可伴发拇外翻,青少年的拇外翻存在着家族性发病倾向。拇外翻多见于中、老年妇女。具有拇外翻的患者不一定都有疼痛,而且畸形也与疼痛不成正比。治疗拇外翻极少是由于美观上的原因。主要是解除疼痛。疼痛产生的主要原因是拇跖骨头内侧隆起后压迫和摩擦而引起急性拇囊炎。拇跖趾关节长期不正常,发生骨关节炎引起疼痛和第2~3跖骨头下的胼胝引起疼痛。拍摄患足负重位正侧位X线平片,测量第1跖骨干中轴线和近节趾骨中轴线的夹角,此角称为拇外翻角,正常人一般小于15°~20°。测量第1、2跖骨干中轴线的夹角,此角称为第1、2跖骨夹角,正常人此角一般小于9°。另外,从X线上还可看出第1跖趾关节有无狭窄、关节面不平整、骨赘形成等骨性关节炎的表现。症状轻的患者可穿宽松的鞋,拇囊炎可做理疗、热敷。症状重者需要手术治疗。手术方法有多种,但没有一种手术方法适合所有的拇外翻患者。应根据患者的具体情况选则合适的手术方法。轻、中度的拇外翻,第1、2跖骨夹角小于15°时,可采用跖骨头内侧骨赘切除,拇收肌腱切断或切除。拇收肌腱断端移位至跖骨头颈部外侧或采用跖骨头颈部截骨外移。如果第1、2跖骨夹角大于15°,一般更多采用第1跖骨干或基底截骨术。对于第1跖趾关节已有骨性关节炎的患者,年青的患者,多采用第1跖趾关节融合术,年老患者,可采用Keller手术或人工关节置换术。
跟腱断裂修补术后的早期康复训练原则∶ 无痛、冷敷、动作缓慢 注意事项: 术后12周之内避免被动牵伸跟腱 应把膝关节屈曲90°位下的主动踝背屈限制在中立位(0°) 避免热敷 避免长时间下垂位 0-4周低温支具固定,4-8周跟腱靴负重行走 术后0-4周: 1、0—4周∶ 低温支具跖屈固定踝双关节,、踝关节30°,医生指导下使用拐杖,不负重。图一 图一 冰敷,每隔 2-3 小时一次,约 5~6 次/天,晚上睡觉不用冷敷, 增强下肢肌力训练: ①低温固定好,开始尝试直抬腿——伸膝后直腿抬高至足跟离床45度处,维持10秒,放松5秒。20次/组,2—4组/日。(练习时避免明显的疼痛)。图二 图二 ②低温支具固定好,开始侧抬腿练习,侧躺直腿抬高至足跟离床45度处,维持10秒,放松5秒。20次/组,2—4组/日。图三 图三 术后4-8周: 1、穿跟腱靴, 使用拐杖,穿跟腱靴部分负重 ,4—8周之内都需要在保护下行走。 图四 图四 2、主动内翻、外翻、跖屈,不作被动背伸牵拉,根据疼痛忍受情况增加主动活动度。图五 图五 术后8-12周: 1、2 月以后∶ 逐渐过渡到穿平常鞋完全负重 2、踝关节弹力带渐进性抗阻训练;足底内在肌训练 ①抗阻背屈肌力训练:抗弹力带阻力完成“勾脚(脚尖向上勾的动作)”动作,20次/组,组间休息30秒,4组/日。图六 图六 ②抗阻跖屈肌力训练:抗弹力带阻力完成“绷脚(脚尖向下踩的动作)”动作,20次/组,组间休息30秒,4组/日。图七 图七 ③抗阻外翻肌力训练:足部做往外往上翻转动作,慢慢放松回来,再下一次动作,20次/组,组间休息30秒,4组/日。图八 图八 ④抗阻内翻肌力训练:足部做往里往下翻转动作,慢慢放松回来,再下一次动作,20次/组,组间休息30秒,4组/日。图九 图九 3.8周后开始跟腱的拉伸训练 ①坐在地板上,然后向前伸直双腿,双膝略弯,脚尖绷直,向着身体最大限度地弯曲双脚,姿势无不适感,注意保持双膝弯曲,恢复至起始姿势时释放拉伸运动。持续1 至3秒,重复10 至12 次。 12周后循序渐进本体感觉、平衡训练,加强跟腱拉伸训练 1、本体感觉训练 ①扶拐辅助做患肢踝关节及下肢部 部分负重练习,如前跨步、后跨 步、侧跨步等。要求动作缓慢、有控制 身体不晃动。20次/组,组间休息,30秒,2~4组/次,2~3次/天。 ②画“米”字练习:患足单腿站立 以患足为中心,健足在身体前 后左右及身体对角线的方向画“米”字,健足的运动幅度由小变大,逐步增加训练难度,训练中不可产生疼痛。图十 图十 循序渐进平衡训练 ①平地上患肢单脚站立,如果能坚持1分钟,进行下一步。图十一 ②平地上患肢单脚闭眼站立,如果能坚持1分钟,进行下一步。图十一 图十一 ③开始单膝蹲起练习:要求动作缓慢、有控制、上体不晃动。必要时可双手提重物 以增加练习难度。15次/组,4次/组。图十二 图十二 3.拉筋板训练 循序渐进,开始斜角小点,根据情况渐渐加大斜角,1次3分钟休息15秒,1组5次,1天5组
Tinel征是周围神经外科最著名的诊断工具之一,临床应用广泛。Tinel征是指叩击神经损伤(nerve injury,仅指机械力损伤)或神经损害(nerve lesion,包括疾病)的部位或其远侧,而出现其支配皮区的放电样麻痛感或蚁走感,代表神经再生的水平或神经损害的部位。 1 Tinel征的发现历史 1.1 Jules Tinel Tinel征是根据其发现者Jules Tinel(1879~1952)而命名的。Tinel家族5代行医,Jules Tinel本人生于法国的鲁昂(Roun),在鲁昂和巴黎接受过医学教育,师从法国著名神经病学家Joseph Jules Dejerine。以后,Tinel本人也成为享誉世界的神经病学家[1]。 20世纪许多重大的医学进展,都源于对大量战争伤员的诊断和治疗。Tinel对神经病学的贡献也不例外。从1914年开始,Tinel作为助理军医在法国第一次世界大战的步兵团中服役。1915年Tinel在法国的曼斯(Mans)建立了一个神经病学中心。以后的3年,他深入研究了第一次世界大战中枪伤所造成的周围神经损伤,积累了丰富的经验。由此,Tinel对周围神经损伤的特征、程度和所需的治疗方法有了更清楚的认识,发现了周围神经损伤后的蚁走征(sign of formication)。在1915年10月,Tinel用法文发表了这一观察结果。 Tinel写道,“在损伤的神经干上施加压力,通常病人都会产生一种麻刺(tingling)的感觉,麻刺区即是该损伤神经的远侧分布区……,出现麻刺感觉是神经再生的征像,或更确切的说,麻刺代表了再生轴突的出现”。Tinel在1916年根据对693例病人的研究,又发表了一部关于神经损伤的症状和治疗学专著,1917年译为英文出版,书名Nerve Wounds。在该书中,Tinel详细介绍了叩击所引起的蚁走征,再次强调了麻刺感在周围神经损伤中的诊断价值和在神经再生中的评估作用[2, 3]。 Tinel对医学的贡献是多方面的。除了神经病学以外,Tinel在内分泌学和精神疾病方面亦很有造诣。Tinel对自主神经系统的研究亦有重大贡献,在1936年他出版了一部“植物神经系统”,是最著名的自主神经系统生理学著作之一。 在第二次世界大战中,Tinel除了继续进行医疗和科研外,于1942年参加了法国抵抗运动。Tinel隐藏坠落在法国领土的盟军飞行员,再由其儿子Jaques设法开车送过边界进入西班牙。在多次成功的冒险之后,Jaques被德军逮捕,关押于法国波尔多监狱。几天之后,Tinel及其家人也被德军投入Fresnes监狱。很快,这一抵抗运动网络就被摧毁了。过了几个月,Tinel及所有人都获释了,但其子Jaques死于德军Dora集中营。 Tinel是一位优秀的医学工作者和研究者,是坚强的法国抵抗战士,也是一位善良正直的社会活动家和善款捐助者。Tinel一直工作至1952年,死于心脏病,享年73岁。 1.2 Paul Hoffmann Paul Hoffmann(1884~1962)生于德国Dorpat,曾在Fezpig,Marburg和Berlin的大学学习医学。Hoffmann是德国现代神经生理学的创始人。Hoffmann也治疗第一次世界大战中的伤员,但与Tinel分属战争的敌对方,因此两位科学家与对方互不知情。1915年3月Hoffmann发表了一篇论文,介绍了叩击损伤的神经干所产生的麻痛征。数月之后,Hoffmann又发表了一篇更详细的论文,他写道“病人都非常希望在神经缝合的早期就知道是否成功……,在损伤神经的近端有感觉纤维,刺激这些纤维可以产生一种感觉,分布于神经损伤后无感觉的皮区。当神经缝合后,这些纤维就能生长。” Hoffmann [4, 5]称其为叩击试验(percussion test),即今日所称之Tinel征。 1.3 Trotter和Davies 其实,Trotter和Davies早在1909年就描述了周围神经损伤的这一体征。他们写道“在周围神经切断后的一定时期,大约是2~6周,麻痛即会出现[3, 5]。刺激神经的恢复部位,将会在远侧或损伤部位产生大量的感觉。”他们认为在神经再生的过程中,如果刺激适当,神经纤维对温度(冷)、痛觉或触觉均有感知能力,范围与其外周的分布区一致。